La psychiatrie de l'enfant 2007 - vol 50 - n° 1

Eve Gellman-Garçon - Le mutisme sélectif chez l'enfant : un concept trans-nosographique. Revue de la littérature et discussion psychopathologique.

En el artículo de Eve Gellman-GarÇon:

•HISTORIQUE DU CONCEPT DE MUTISME SÉLECTIF

•ÉPIDÉMIOLOGIE

◦Prévalence
◦Sexe Ratio
◦Âge d’apparition
◦Niveau intellectuel
◦Milieu familial. Dynamique relationnelle familiale
◦Immigration
◦Événements de vie

•CLINIQUE

◦Description clinique du mutisme sélectif
◦Différentes formes cliniques
◦Histoire développementale précoce, antécédents personnels, symptômes associés
◦Tempérament
◦Diagnostics différentiels

•HYPOTHèSES éTIOLOGIQUES. éLéMENTS PSYCHOPATHOLOGIQUES

◦Théories psychodynamiques
◦Hypothèses « biologiques » et « génétiques ». Modèles comportementaux
◦Structures de personnalité sous-jacentes
◦Conclusion

•PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT

◦Interventions « multimodales »
◦Psychothérapies d’inspiration analytique
◦Thérapies cognitivo-comportementales
◦Thérapies familiales
◦Traitements médicamenteux
◦Conclusion

•PRONOSTIC

•UN CAS CLINIQUE

◦Observation clinique
◦Discussion

•CONCLUSION

Libro francés publicado en el año 2007

La psychiatrie de l'enfant (La psiquiatría del niño).
2007/1 (Vol. 50)
356 pages

EL MUTISMO SELECTIVO DEL NIÑO : UN CONCEPTO TRANS-NOSOLÓGICO. REVISTA DE LA LITERATURA Y DISCUSIÓN PSICOPATOLÓGICA

Autora: Ève Gellman-Garçon, psiquiatra infantojuvenil.

El mutismo selectivo es un trastorno de la comunicación del niño y se define como la imposibilidad persistente de hablar en ciertas situaciones sociales, aunque se sabe que el niño es capaz de entender y de utilizar el lenguaje en otras ocasiones. En general se encuentra en situaciones extra-familiares y afecta en mayor medida a las niñas ; este trastorno es poco frecuente pero en realidad, lo más probable es que no se diagnostique. Suele empezar antes de los 5 años y pueden pasar varios años antes de que se identifique y se trate. Puede ser sintomático de organizaciones de la personalidad muy distintas que es necesario identificar antes de pronunciarse sobre el pronóstico y el tratamiento apropiado. Las hipótesis psicopatológicas de los orígenes de este trastorno complejo son múltiples. Se le asocian otros factores, como por ejemplo el trastorno de la relación madre/niño, la angustia de separación, la emigración, un traumatismo psicológico, la noción de secreto familiar y, recientemente, la fobia social (y en general cualquier trastorno ligado a la ansiedad). El pronóstico es reservado y depende esencialmente de la estructura psicológica subyacente, de la precocidad del diagnóstico y del tratamiento, de la psicopatología familiar y de los trastornos asociados : deficiencia intelectual, retraso del desarrollo psico-motor o del lenguaje. Para obtener la mayor probabilidad de curación posible, es necesario que todo el entorno se haga cargo globalmente (incluyendo al niño, a su familia y a sus profesores) y que exista también una colaboración pluridisciplinaria : terapia individual (analítica y/o cognitivo-conductual) terapia familiar y, si la ansiedad predomina, tratamiento farmacológico.

Trastornos del Lenguaje

A.M. Redondo Romero*, J. Lorente Aledo**
*Pediatra. Centro de Salud Cabo Huertas. Alicante.
**Logopeda. Servicio Psicopedagógico Escolar (S.P.E. A-10). Novelda, Alicante.

El niño que no habla

Se trata de un paciente cuyo lenguaje oral no se manifiesta a una edad en que los demás niños hablan normalmente, siendo esta ausencia del lenguaje la única alteración evidenciable.
La ausencia del lenguaje ha sido confundida con otras alteraciones lingüísticas(Perelló, 1979) y muestra un diagnóstico diferencial del mutismo con diversas patologías.

El límite entre el retraso fisiológico y la mudez patológica estaría entre los
18 meses y los dos años de edad y como características podemos señalar:

• Aparición de las primeras palabras después de los 2 años.
• La unión de palabras comienza después de los 3 años.
• Vocabulario muy reducido a los 4 años.
• Desarrollo comunicativo del gesto y de la música.
• Lenguaje telegráfico (ausencia de determinantes y nexos gramaticales).
• Desinterés comunicativo.
• Comprensión superior a la expresión.
• Niños/as sensibles, tímidos, faltos de seguridad.

Se podría tratar de:

– Retraso puro del habla: sería un retraso grave del lenguaje, con falta de maduración en las habilidades motoras del habla. Es una alteración fonética que representaría el conjunto de todas las dislalias evolutivas y/o funcionales.

– Retraso simple del lenguaje: lo tratamos independiente del anterior, al representar
la mayoría de casos que suelen presentarse. Habrá que derivar al logopeda, tras haber descartado problemas auditivos o neurológicos, según la evolución en la adquisición del lenguaje

– Mutismo total: desaparición total del lenguaje, repentina o progresivamente.
Puede ser de tipo histérico, tras un fuerte choque afectivo, por enfermedad laríngea, o “por unos días”.

– Mutismo electivo: sólo aparece ante ciertas pacientes o en determinadas situaciones, pudiendo presentarse desde los 3 años, pero es más frecuente a partir de los seis años.

Launay (1989) añade una clasificación, según el contexto mental:

1. Mutismo neurótico: parcial o efectivo, que persiste más allá de los 6 años, o
total en casos excepcionales.

2. Mutismo psicótico: de 3-6 años; se parece al autismo, pero puede estar ocasionado por un incidente febril o una separación temporal de su medio.

Entre 6 años y la pubertad es un problema de tipo psiquiátrico, con incapacidad de relación con los demás.

Etiología:
– Sobreprotección familiar.
– Falta de estimulación lingüística.
– Exigencias de los padres, exceso de preocupación.
– Trastorno familiar: divorcio, muerte de un familiar, etc.
– Situaciones de bilingüismo mal integrado en ambientes lingüísticamente pobres.
– Déficit lingüístico hereditario, sobre todo de memoria auditiva.
– Incapacidad comunicativa específica, inhibición motora, etc.

Papel del pediatra ante un niño que no habla: las unidades de neuropediatría y psiquiatría infantil será quienes consideren si precisa estudios complementarios o la intervención de logopeda, para realizar la estimulación temprana.

EducaMadrid

Plataforma educativa de la Consejería de Educación de la Comunidad de Madrid. Servicios y recursos educativos para alumnos, profesores, familias y centros.
hhtp://www.educa.madrid.org/
Ofrece un folleto de ayudas a padres y madres, cuyas medidas generales y específicas nos gustaría señalar:

Medidas generales:

- Aumentar la autonomía personal del niño, respecto al vestido, higiene, comida... según su edad.
- Asignarle alguna responsabilidad fija en el hogar adecuada a su edad que iremos cambiando periódicamente.
- Eliminar actitudes como la sobreprotección, poca dedicación al niño, exigencia excesiva de perfección.
- Mejorar el ambiente familiar, sobre todo respecto al estrés las relaciones sociales de éste.
- Favorecer las actividades físicas y los juegos en común.

Medidas específicas:

- No presionar al niño para que hable: no comparar, no forzarle, no amenazarle, no castigarle, no preguntar todos los días si ha hablado en el colegio...
- Participar, uno de los padres, en el juego con el hijo y otro niño con el que resulte más fácil la comunicación, por ejemplo, en el parque.
- Invitar a niños con los que mantiene más relación a casa. Comenzando por realizar actividades que requieren poca comunicación: jugar al parchís, las cartas...
- Si es pequeño (de 3 a 6 años) hacer juegos de simulación: jugar a los maestros, a los papás, a las tiendas...

MedlinePlus

Según el portal de salud MedlinePlus vemos la información detallada sobre el Mutismo Selectivo.

Definición.
Es una afección médica en la cual un niño que puede hablar bien, deja de hacerlo generalmente en la escuela o en escenarios sociales.

Causas, incidencia y factores de riesgo.
Se desconoce la causa del mutismo selectivo. La mayoría de los expertos cree que los niños con esta afección heredan una tendencia a ser ansiosos e inhibidos. La mayoría de los niños con esta afección tienen cierta forma de fobia social extrema.

Los padres con frecuencia piensan que el niño está rehusándose a hablar, pero generalmente el niño en realidad es incapaz de hablar en ciertos escenarios.

Algunos niños afectados tienen una historia familiar de mutismo selectivo, timidez extrema o trastornos de ansiedad, lo cual puede aumentar el riesgo de sufrir problemas similares. Este trastorno es más común en los niños menores de 5 años.

Este síndrome no es lo mismo que mutismo, en el cual los niños nunca hablan. En el mutismo selectivo, el niño tiene la capacidad tanto de entender como de hablar, pero no logra hablar en ciertos escenarios o ambientes.

Síntomas.
•Capacidad para hablar en el hogar con la familia
•Incapacidad para hablar en ciertas situaciones sociales
•Temor a las personas
•Timidez
Este patrón de mutismo se debe observar durante al menos un mes, sin contar el primer mes en la escuela, ya que es común que se presente timidez durante este período.

Signos y exámenes.
Los profesores y consejeros deben tener en cuenta las cuestiones culturales, como haberse mudado recientemente a un nuevo país y hablar otra lengua. Es posible que los niños que no se sienten cómodos con una nueva lengua no deseen usarla por fuera del entorno familiar. Esto no es necesariamente mutismo selectivo.

Tratamiento.
El tratamiento actual involucra cambios de comportamiento, participación familiar y la escuela del niño. Algunos medicamentos para tratar la ansiedad y la fobia social se han empleado de manera segura y eficaz.

Grupos de apoyo.
Para mayor información y recursos, ver el artículo sobre grupos de apoyo para el mutismo selectivo.

Expectativas (pronóstico).
Los niños con este síndrome pueden tener desenlaces clínicos diferentes. Es posible que algunos necesiten continuar con la terapia para la timidez y la ansiedad social en sus años de adolescencia y posiblemente hasta la adultez.

Complicaciones.
El mutismo selectivo puede afectar la capacidad del niño para desempeñarse en un escenario social o educativo. Sin tratamiento, los síntomas pueden empeorar.

Situaciones que requieren asistencia médica.
Consulte con el médico si su hijo tiene síntomas de mutismo selectivo y esto está afectando las actividades escolares y sociales.

Referencias.
Stafford B, Boris NW, Dalton R. Anxiety disorders. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 24.

Simms MD, Schum RL. Language development and communication disorders. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 32.2.

Victor AM, Bernstein GA. Anxiety disorders and posttraumatic stress disorder update. Psychiatr Clin North Am. 2009;32:57-69.

Mudez selectiva !El silencio no escogido¡

Publicado por Rosina Uriarte en su blog Terapias alternativas para el desarrollo infantil.

Extractos del texto del mismo título publicado en el libro "Reflejos, aprendizaje y comportamiento" de Sally Goddard.

El término "mudez selectiva" previamente descrito como "mudez optativa" sugiere un rechazo voluntario al habla en ciertas situaciones. DSM IV (1995), con una referencia cruzada de Mudez Optativa, describe sus características de la siguiente manera:

"El rasgo esencial de la mudez selectiva es el fracaso persistente a hablar en situaciones sociales específicas (ej. En la escuela con los compañeros) donde se espera la comunicación oral; mientras en otras situaciones se habla…
Otros rasgos asociados pueden incluir: timidez excesiva, miedo al ridículo social, aislamiento y reclusión social, poca independencia, rasgos compulsivos, rabietas u otros comportamientos de control o de oposición, especialmente en casa."

La mudez selectiva/optativa es una condición distinta al autismo, pero en ciertas circunstancias se puede considerar una forma menor de autismo o una manifestación de un tipo particular de comportamiento autístico. Un autista de 17 años que había sido incapaz de hablar desde los 6 años, fue capaz de escribir más tarde sobre sus experiencias como si hubiera estado encerrado en el mundo del silencio (Hocking 1990).


"Carolina quería hablar mucho, pero le parecía una tarea imposible. "¿Crees que algún día hablará? Era la pregunta que les hacían con frecuencia a su madre y sus profesores, a lo que respondían "No hay ninguna razón por la que no lo haga. Tiene todo lo necesario. Cuando era pequeña hablaba".

A algunas personas les parecía difícil de creer. Creían que sus padres se deberían estar engañando y que la niña nunca había hablado. Pero sí que había hablado. Ella podía recordar exactamente las veces que le había dicho cosas a su mamá. "¡Mira la luna!" dijo un día, asombrada por la repentina belleza de ésta en el cielo diurno. Entonces tendría unos 6 años, perdida en su miseria, pero todavía respondía a la belleza que venía desprevenidamente de los cielos. Se podía acordar de otros momentos en los que había intentado decir cosas, pero se había sentido atrapada en la red negra de su infelicidad, incapaz de soltar una palabra. Es muy difícil de explicar cómo su miedo retenía sus cuerdas vocales. Era como si unas manos invisibles estuvieran presionando sobre la garganta estrangulándola hasta dejarla sin vida. Un lugar tan pequeño para que pasara el aire y tan poco sitio para que la fuerza misteriosa de la vida pudiera existir. Esta parte de su cuerpo parecía tan vulnerable, tan expuesta, que debería ser protegida a toda costa, incluso al precio del silencio. Parecía que estaba salvando aire para el mismísimo proceso de vida. No había aire que sobrara para el habla eventual, así pues el habla tenía que desaparecer. Nadie se daba cuenta de que este era uno de los miedos detrás del silencio, esta sensación de respiración oprimida que parecía asfixiarla y amenazaba con la extinción de la poca vida que le quedaba. Este era un sentimiento real cuando era una niña pequeña, pero no fue hasta que casi era mayor que encontró la soltura para describirlo. Lo mismo ocurrió con muchos otros sentimientos ahora que era mayor. Podía encontrar una manera de describir las cosas que le habían ocasionado grandes dudas y miedos en su pequeña mente. Ahora tenía las palabras para describir cómo había sido, por eso, sentía que era tan importante escribir un libro para explicarlo. Como su profesora le había dicho, estaba en posición de ayudar a otros. La experiencia real, hábilmente expresada, era más valiosa que una tonelada de suposiciones hechas por expertos bienintencionados. Lo más doloroso era la creencia común apoyada por los estudiantes de psiquiatría, si estaba muda no podías comprender. Pero, ¿cómo sabían que mucha gente silenciada no tenía la cabeza llena de un lenguaje expresivo maravilloso que no podían utilizar, simplemente porque nadie había encontrado la llave de su confianza?"


(Sally Goddard continúa en su texto dando una posible explicación de el porqué y el cómo ocurre el mutismo selectivo. Ella ha investigado en profundidad los reflejos primitivos y los efectos de éstos cuando no han madurado y no se han integrado de forma adecuada a lo largo del desarrollo del niño. Relaciona el mutismo selectivo con la presencia de dos reflejos concretamente.)

¿Cuál sería el resultado de que el reflejo de parálisis por miedo (RPM) y el reflejo de Moro permanezcan activos a un nivel subcortical en el individuo?

Esta persona tendrá un umbral de miedo y de estrés muy bajo. Una persona hipersensible al tacto, al sonido, a frecuencias de sonido específicas, cambios en su campo visual, olor y posiblemente también gusto. Quizá sea capaz de compensar y sobrellevar su hipersensibilidad en muchas situaciones, pero a costa de que las respuestas reflejas instintivas se hagan de forma absolutamente consciente, generadas desde el córtex. Pronto se cansará, y con el cansancio disminuirá la capacidad de compensar, de manera que la respuesta refleja se provoque más fácilmente. El reflejo que será provocado depende de las circunstancias en particular. En ciertas situaciones ambos reflejos se superarán por control consciente y el individuo reaccionará a esa situación racionalmente y de forma efectiva. En otras ocasiones, la situación provocará el reflejo de Moro o una respuesta exagerada. En otro momento los reflejos de retirada serán prioritarios y al individuo le será imposible responder. La mudez optativa/selectiva puede ser el resultado de esto último.

Sally Goddard
The Institute for Neuro - Physiological Psychology

“El mutismo selectivo. Guía para su detección e intervención precoz en la escuela”

1. ¿QUÉ ES EL MUTISMO SELECTIVO?

Se puede definir el mutismo selectivo como la dificultad que presentan algunos alumnos para comunicarse verbalmente en entornos y situaciones sociales poco familiares y/o con personas poco conocidas.

Esta definición indica, por una parte, que los alumnos con mutismo selectivo tienen una competencia lingüística y comunicativa ajustada a su edad comprobada en el ambiente familiar próximo y, por otra, que esta buena competencia no se pone en práctica en otros ambientes y con otras personas.

Es importante señalar que el mutismo selectivo conlleva altos niveles de sufrimiento personal, además de importantes problemas de adaptación al entorno. Puede mediatizar el desarrollo afectivo-emocional y repercutir negativamente (siempre en función de su gravedad y del grado de generalización del rechazo a hablar) en el desarrollo social, personal y académico del alumno.

Además de las características propias del mutismo estos alumnos suelen presentar algunos rasgos de personalidad característicos como timidez, retraimiento social, dependencia, perfeccionismo, etc, que, en el caso de concurrir en el alumno, pueden agudizar el problema o contribuir a su consolidación.

Características:

Factores relevantes en el ámbito escolar:

• Generación de expectativas negativas del profesorado y del alumnado con relación a la posible evolución y normalización del habla del alumno: tanto el profesorado que imparte clases al alumno como sus compañeros piensan y verbalizan que no habla, ni va a hablar.
• Acomodación del entorno a las dificultades del alumno: El alumno deja de hacer ciertas actividades académicas porque no habla (no sale a la pizarra, se le salta sistemáticamente en turnos de preguntas…), los compañeros se convierten en “intérpretes” del alumno, se le permite contestar mediante gestos…
• Disminución de situaciones en las que es necesaria la comunicación oral: ni el profesorado ni los compañeros piden al alumno respuestas orales.

Factores relevantes en el ámbito familiar y social:

• Excesiva atención recibida por no hablar: al alumno se le pregunta reiteradamente si ha hablado en el centro escolar, de haberlo hecho con quién, cuánto y cómo.
• Alto nivel de exigencia por parte de los padres para que hable y hable bien: los padres se muestran excesivamente exigentes en cuanto a la corrección del habla…
• Sobreprotección familiar: Dependencia excesiva del adulto con poco desarrollo de hábitos de autonomía personal y de comportamientos responsables.
• Modelo familiar con relaciones sociales inadecuadas y/o escasas: Ausencia o escasez de experiencias de contacto e interacciones sociales.

Factores relevantes relacionados con características de personalidad y condiciones personales:

• Excesiva rigurosidad, meticulosidad y perfeccionismo que impiden al alumno enfrentarse a situaciones en las que tiene miedo a fracasar.
• Excesiva inhibición social, timidez y retraimiento que dificultan las relaciones interpersonales.
• Escasas habilidades comunicativas y lingüísticas que dificultan la comunicación oral.


2. PAUTAS PARA INTERVENIR DESDE EL ÁMBITO ESCOLAR

La intervención deberá tener en cuenta las siguientes premisas:

 Tanto las actitudes de sobreprotección como las que tienden a minimizar o ignorar el problema y que tienen como objetivo no provocar sufrimiento en los alumnos, no hacen más que reforzar e incrementar el mutismo.
 Las situaciones comunicativas naturales no son suficientes para superar el mutismo. Es necesario planificarlas y diseñar otras situaciones, garantizando siempre el éxito de los intercambios comunicativos del alumno.
 En cada momento de la intervención se partirá de lo que el alumno es capaz de hacer con ayuda.
 La exigencia se ajustará a una progresión y se mantendrá a lo largo de todo el proceso, evitando la tendencia natural a la acomodación, en el nivel alcanzado, tanto de los alumnos como del ambiente.

Pautas y orientaciones
La tarea del profesorado y del tutor del alumno será, por una parte, la de establecer una vinculación afectiva positiva con el alumno que le aporte la seguridad suficiente para enfrentarse a las situaciones, y por otra parte, la de planificar actividades de clase que requieran de una comunicación verbal.

A) Pautas para mejorar las condiciones personales y sociales
 Posibilitar en las dinámicas del aula la planificación y el diseño de actividades en grupo (juego social y trabajo cooperativo, etc).
 Evitar la sobreprotección, no haciendo las tareas que el alumno puede hacer.
 Asignar pequeñas tareas de responsabilidad dentro del aula y del centro educativo ajustadas a la edad (hacer recados, repartir/recoger material, borrar la pizarra, pedir fotocopias al conserje).
 Aumentar el control del adulto en la interacción escolar con el fin de evitar el aislamiento del alumno y la existencia de tiempos en los que la actividad depende de su propia iniciativa.
 Crear un clima de seguridad y confianza en el aula favorable a la comunicación verbal.

B) Pautas específicas para la estimulación del habla
 Buscar y compartir momentos de comunicación con el alumno para el desarrollo de una vinculación afectiva y comunicativa.
 Realizar actividades en los que el profesor participe con el alumno (juegos de movimiento, de mímica, verbales, de turnos…)
 Planificar y diseñar actividades de preparación al habla que no exijan interacción verbal, pero sí comunicación corporal y producción de sonidos.
- Actividades de movimiento corporal (imitación de gestos, adivinar objetos o acciones mediante mímica, dirigir a un compañero con los ojos vendados…)
- Actividades con sonidos inarticulados y articulados (encadenamiento de sonidos, gradación de sonido, asociación de sonidos a movimientos,..)
 Tener en cuenta al planificar las actividades el número de alumnos participantes, empezando con grupos muy reducidos (parejas y tríos) y ampliando progresivamente el número.
 Ofrecer ayudas al alumno en los inicios de la actividad a través de un compañero o del propio profesor, para la incorporación a la misma con el fin de evitar la tendencia al aislamiento y a la no participación.
 Planificar y diseñar momentos diarios y frecuentes en los que el profesor haga una pregunta sencilla al alumno (inicialmente se solicitará una respuesta de una sola palabra, progresivamente se plantearán preguntas que requieran respuestas de mayor longitud).
 Plantear actividades de pareja que requieran emisiones verbales sencillas en cuanto a contenido y breves en cuanto a longitud
 Organizar el aula en pequeños grupos de trabajo en los que se le facilite al alumno el intercambio verbal con compañeros. Es importante que los agrupamientos sean establecidos previamente por el profesor cuidando especialmente la composición de los grupos (inicialmente con los alumnos con los que tiene una mayor relación).
 Partir siempre de lo que el alumno es capaz de hacer en cada momento, planificando y llevando a cabo, siempre de forma progresiva, actividades de mayor complejidad.
 Reforzar siempre cualquier aproximación del alumno a la respuesta exigida.
 Ir aumentando la exigencia y las situaciones de intercambio comunicativo, evitando con ello la acomodación del alumno y del entorno al nivel alcanzado.

Información obtenida del documento: “El mutismo selectivo. Guía para su detección e intervención precoz en la escuela”, elaborado por Carmen Cortés Urbán, Consuelo Gallego Gallego, M. Pilar Marco Gallo, Iñaki Martínez Urmeneta, Carlos Ollo Oscáriz.